Abstracto
Tuberculosis 2017: 25 casos con secuelas de tuberculosis pulmonar debido a procedimientos quirúrgicos - Mizu Nonaka, Hospital Nacional Ibaraki Higashi
Mizu Nonaka
La cirugía fue una de las principales alternativas de tratamiento para la tuberculosis antes de la introducción de potentes prescripciones antituberculosas. Los primeros tratamientos médicos comprendían una variedad de tratamientos de ruptura que incluían toracoplastia, plombage en bola, neumotórax falso y frenotomía y el primer informe de resección neumónica fue en 1891. A pesar de que la cirugía asumió un papel destacado en el manejo de la tuberculosis a mediados del siglo XX, fue abandonada en gran medida con la introducción de la quimioterapia antituberculosa moderna y la quimioterapia ha sido la estrategia de tratamiento fundamental para la tuberculosis hasta el día de hoy. Sin embargo, el aumento mundial de la tuberculosis resistente a los medicamentos, incluidas las infecciones resistentes a múltiples fármacos (MDR) y altamente resistentes a los fármacos (XDR), ha provocado la reevaluación de la cirugía como tratamiento complementario para la tuberculosis altamente resistente a los fármacos y apenas hay informes de pronóstico a largo plazo. Hemos realizado un estudio de revisión sobre 25 casos de secuelas de tuberculosis neumónica debido a cirugías. La investigación se basó en los registros clínicos de los casos de secuelas de tuberculosis que visitaron el Hospital Nacional Ibarakihigashi de 2012 a 2016. Incluyen 10 casos de toracoplastia, 6 casos de neumonectomía, 6 casos de resección de colgajo superior, 2 casos de neumotórax falso y 1 caso de frenotomía. Aunque 16 de los 18 casos con información de espirometría disponible tenían una deformidad ventilatoria prohibitiva después de un tiempo medio de 60 años desde las cirugías, 25 casos se retrasaron un tiempo medio de 56 años desde la cirugía, pero 7 casos requirieron tratamiento con oxígeno a largo plazo y 5 casos recibieron ventilación mecánica positiva no invasiva. La mayoría de los casos de secuelas de tuberculosis neumónica debido a cirugías se retrasaron mucho tiempo después de la cirugía. Esta investigación sugiere que las cirugías pueden ser un componente importante del tratamiento fructífero para micobacterias no tuberculosas, TB-MDR o TB-XDR con opciones útiles limitadas.
La tuberculosis, también llamada la "plaga blanca", sigue siendo una necesidad de salud pública. En su último Informe mundial sobre la tuberculosis, la Organización Mundial de la Salud (OMS) calculó que en 2017 se produjeron 1,6 millones de muertes relacionadas con la tuberculosis. Además, se han registrado alrededor de un millón de casos de tuberculosis resistente a múltiples fármacos (TB-MDR, caracterizada como la infección con una cepa de Mycobacterium tuberculosis que es resistente al menos a la isoniazida y la rifampicina) en todo el mundo, y el 8,5% de ellos fueron casos de tuberculosis resistente a los sedantes (TB-XDR, caracterizada como la infección con una cepa de TB-MDR que también es resistente a las fluoroquinolonas y al menos a un medicamento inyectable de segunda línea).
Aunque los estudios en curso han demostrado que es posible alcanzar tasas de éxito en el tratamiento de la tuberculosis más altas, la tasa general de éxito del tratamiento entre los pacientes con TB-MDR en general está actualmente por debajo del 55%, siendo las tasas de éxito del tratamiento inferiores al 20% en los casos difíciles de tratar en los que el perfil de resistencia es XDR o anterior. El abuso de medicamentos, el tabaquismo y la dependencia del alcohol también pueden agravar los resultados. El tratamiento de la TB-MDR/XDR es un resultado de los sucesivos eventos adversos, la prolongada duración de los costosos regímenes de sedación de segunda línea y la forma en que el tratamiento silencioso suele ser difícil, además del impacto económico y social de la enfermedad en las personas afectadas y sus familias. Hay esfuerzos de investigación en curso (estudios y preliminares) con una variedad de temas: aumentar las tasas de éxito del tratamiento; comprender las posibilidades de medicamentos nuevos y reutilizados; acortar la duración del tratamiento; y reducir la tasa de eventos adversos.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) anunció que se esperaban 9 millones de nuevos casos de tuberculosis (TB) en todo el mundo en 2013, de los cuales el 3,5% eran resistentes a múltiples fármacos (TB-MDR), caracterizados por la protección contra al menos rifampicina e isoniazida, los dos medicamentos fundamentales utilizados en el tratamiento contra la tuberculosis. La India tiene el mayor número evaluado de casos de TB-MDR del mundo, responsable de alrededor del 20% del peso mundial. El tratamiento de la TB-MDR es largo y problemático, y en general solo el 50% de esos casos llegan a un resultado exitoso con el tratamiento.
En este contexto de baja viabilidad terapéutica, se necesitan desesperadamente nuevas opciones de tratamiento. En la época anterior a la toxina, la cirugía pulmonar era la principal alternativa eficaz para la tuberculosis. Hoy, con regímenes de tratamiento cada vez más ineficaces, se la vuelve a considerar como una metodología sensata para algunos casos particulares, como la tuberculosis neumónica cavitaria (TBP) limitada en pacientes con fracaso del tratamiento y suficiente capacidad de aspiración para soportar la resección, o en circunstancias de riesgo grave.
A pesar de que se ha recuperado el entusiasmo por esta metodología, la cirugía para la tuberculosis sigue careciendo de la evidencia necesaria. Algunos estudios han sugerido que la cirugía es eficaz para los casos de tuberculosis en determinadas condiciones4,5 y un metaanálisis en curso de datos principalmente observacionales indicó que la cirugía puede duplicar las probabilidades de un resultado de tratamiento eficaz para los casos de tuberculosis multirresistente.