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Respiratorio 2020: Derrames pleurales trasudativos desconcertantes: ya no: una serie de casos interesantes - Vaibhav Chachra, Max Superspeciality Hospital

Chachra Vaibhav

 La emisión pleural es una situación clínica típica con etiología modificada. La etiología de la radiación pleural se determina en la mayoría de los casos mediante la evaluación del líquido pleural para la química orgánica, la microbiología y la citología. Si la etiología aún no se ha determinado, se realiza una biopsia pleural. Hasta hace poco, esto se hacía con una aguja de biopsia pleural de Abram o de Cope. Sin embargo, al ser un método visualmente deficiente, no se pudo establecer una conclusión en el 20-25% de los casos. La toracoscopia clínica o pleuroscopia, aunque no es un sistema nuevo en general, tiene todas las características de ser la prueba ideal a la luz de la situación actual. El método consta de un único punto de entrada de 7-10 mm, un puerto insertado en el espacio pleural bajo sedación consciente con visualización directa de todo el espacio pleural junto con biopsias del sitio afectado y desperdicio de todo el líquido pleural, en una sesión de 20-30 minutos, con resultados de hasta el 92-100%. Se trata de una metodología de primera clase realizada por neumólogos que reduce el coste y proporciona un alivio indicativo y sugestivo al paciente. Pacientes que presentan dificultad para respirar, tos y radiografía de tórax s/o exudado pleural, que al ser examinado no es definitivo de etiología infecciosa, lesión o tuberculosis (exudados linfocíticos con niveles normales, marginales o extremadamente altos de ADA). Aquí podríamos querer introducir una serie de situaciones interesantes en las que la determinación debe ser posible solo con la ayuda de la toracoscopia en estos exudados trasudativos, pero realizada cuidadosamente de acuerdo con las normas de la ERS para exudado pleural. De aquí en adelante, "Un alto rendimiento con un tratamiento temprano enfocado con una mejor respuesta y un mejor futuro".

La irradiación pleural es un signo, excepto en el mesotelioma, de una enfermedad importante fuera de los límites del espacio pleural. En el 20 al 25 por ciento de los casos, no se detecta una causa evidente de emanación pleural después de una evaluación preliminar de las características hematológicas y bioquímicas del líquido pleural. En estos casos confusos, el médico debe considerar la enfermedad renal como una etiología del líquido pleural que resulta de algunas herramientas diferentes. Las emanaciones relacionadas con los riñones incluyen: 1) enfermedad nefrótica; 2) pleuresía urémica; 3) urotórax; 4) diálisis peritoneal; 5) úlcera perinefrítica; y 6) glomerulonefritis aguda.

Aproximadamente el 20 por ciento de los pacientes con enfermedad nefrótica desarrollan irradiaciones pleurales, debido a la presión oncótica disminuida, que en general se relacionan con una tendencia hacia el espacio subpulmonar. La conclusión de un trasudado en el mejor contexto clínico proporciona un hallazgo hipotético. Sin embargo, el hallazgo de un exudado o sangre en la radiación debe aumentar la probabilidad de embolia neumónica, que se encuentra en el 25 por ciento de los pacientes.

La pleuresía urémica es una pleuresía fibrinosa que produce un exudado sanguíneo que se produce en pacientes en tratamiento de diálisis continua.2 Los pacientes pueden presentar fiebre y pleuropericarditis (o ser asintomáticos) y radiación unilateral. Las principales conclusiones diferenciales de la emanación pleural unilateral en el contexto de la diálisis continua son la pleuresía urémica y tuberculosa, y debe realizarse una biopsia pleural.

El urinotórax es una causa poco frecuente de irradiación pleural que se produce en pacientes con obstrucción o interrupción del tracto urinario.3 Generalmente es ipsilateral al lado afectado y varía de volumen. El líquido pleural tiene olor a orina y puede ser trasudado o exudado; es la principal causa de un trasudado de bajo pH. La relación líquido pleural a creatinina sérica de más de uno parece sintomática. La ayuda de la obstrucción urinaria produce resultados breves de la secreción sin daño pleural restante. 

Los pacientes que se someten a diálisis peritoneal pueden presentar disnea intensa y grandes hemorragias pleurales derechas, generalmente en períodos prolongados después de iniciar la diálisis. El dializado pasa del espacio peritoneal al pleural a través de las salidas diafragmáticas. La toracocentesis revela líquido con fijación de proteínas y glucosa como el dializado; sin embargo, la sustancia con alto contenido de glucosa puede provocar una reacción de leucocitos polimorfonucleares.

Los abscesos perinefríticos, como otras enfermedades del estómago, pueden presentar irradiaciones pleurales. Estos exudados estériles son normalmente ipsilaterales al riñón afectado. Son el resultado de una reacción provocativa a la enfermedad subdiafragmática, a veces se tiñen y pueden observarse una vez que se establece la determinación.

Las radiaciones pleurales en la glomerulonefritis intensa tienen todas las características de ser debidas a un aumento de la presión hidrostática microvascular y dan lugar a trasudados.5 El edema y la cardiomegalia son signos clínicos que reflejan hipervolemia y exceso de sal y agua.

El médico perspicaz nunca se centra en un solo hallazgo anormal, sino que evalúa la causa completa. El riñón debe considerarse como causa de una hemorragia pleural oscura; al igual que con cualquier órgano, la enfermedad puede manifestarse en el espacio pleural.